La  randonnée  équestre  "Pyrénées  vivantes" 
avec  URUKAÏ 

Association  Urukaï  -  Cap du Sarrat - Chemin du Bouchidet  -  F 65250    REBOUC  
Tél : (00 33) 05 62 40 09 05 ou  06 69 32 56 23

BULLETIN   D' INSCRIPTION  (suite et fin)

L'autorisation ci-dessous doit être  obligatoirement   fournie concernant  chaque  enfant inscrit pour participer à une randonnée et remplissant les conditions suivantes :
      -  ne pas avoir encore atteint l'âge de 18 ans au moment du départ,
      -  ne pas être accompagné  par l'un, au moins, de ses parents. 

Voir page précédente le bulletin d'inscription proprement dit

Merci de vouloir bien imprimer cette page, remplir l'autorisation 
et nous la renvoyer en même temps que le bulletin d'inscription de la page précédente.
 

Autorisation parentale  

Je, soussigné(e),  Mme,  Mr : ............................................................
demeurant (adresse complète) : ........................................................................
........................................................................................................................
autorise ma fille (mon fils) : ....................................................................
à participer, du ................................. au ................................... , à la randonnée équestre "Pyrénées vivantes" organisée par l'Association Urukaï.

Mon enfant apportera sa propre bombe (ou casque) de sécurité :    Oui         Non 
Je l'autorise à ne pas en porter :     Oui         Non

En cas d'urgence, j'autorise le responsable du Centre équestre à prendre toutes les mesures nécessaires pour transporter, soigner ou faire hospitaliser notre fille (fils) après avoir tenté de nous contacter aux numéros de téléphone suivants : 

Madame : .............................    Monsieur : ..............................
Tierce personne (qualité à préciser) : ................................................................
N° de Sécurité Sociale de l'enfant : ...  ......  ......  ......  .........  .........     ....      

                            À ............................................, le.............................. 2012
                                                                                      Signature

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