Association  Urukaï  -  Centre artisanal  -  F 65250    REBOUC  
Tél : (00 33) 05 62 98 71 07  ou  (00 33) 05 62 98 76 11
et 06 69 32 56 23

BULLETIN  D' INSCRIPTION

Merci de vouloir bien imprimer cette page, remplir le bulletin et nous le renvoyer

Renseignements personnels :
       Nom et prénom : .............................................................. ...................................
       Adresse : ................................ ............................................................................
       Code postal : .....................                   Ville : ............................... ......................
       Téléphone : ...............................            e-mail : .................. ................................
Je désire participer à la randonnée "Pyrénées vivantes"  
          du .................................. au .............................  , soit .............. période(s).
Pour nous permettre de vous réserver, durant votre séjour, une monture adaptée à vos
    caractéristiques :    
             Âge : .............ans                Poids : ..............kg               Taille : ..............cm
Si vous êtes accompagné(e) d'une ou plusieurs personnes, ayez l'obligeance de fournir, 
    pour chacune d'elles également, les mêmes renseignements : 
          Nom  -  Prénom                                    Âge                  Poids              Taille
..........................................................          ............             .............          .............
..........................................................          ............             .............          .............
..........................................................          ............             .............          .............
..........................................................          ............             .............          ............. 

Renseignements complémentaires :
  1)  Niveau équestre (souligner la mention qui convient ; si vous êtes plusieurs, indiquez 
       le nombre de  personnes titulaires)
      à l'aise aux trois allures          Galop 1-3          Galop 4-5          Galop 6 et plus

  2)  Comment nous avez-vous connus ?    (souligner la mention qui convient)
       Cheval magazine/Cheval pratique/Cheval loisirs/Find your Horse.com/Terre-equestre.com/1cheval.com
       Autre (préciser) : .................................................................................................

                 
   Ci-joint, à titre d'acompte, un chèque n° ....................... d'un montant de .............. €.   

                     À  ..................................................., le..........................................
                                                                                      Signature


 AUTORISATION PARENTALE   -   Pour les enfants d'âge inférieur à 18 ans et  non accompagnés  pendant la randonnée, par au moins un de leurs parents , une autorisation parentale doit obligatoirement nous être fournie. Voir  formulaire  à  remplir  page  suivante.